척추 관절 오십견 통증 프롤로치료

발목을 삐었을때 발생하는 임상[비수술적 부목 고정술&프롤로치료]

1)발목을 삐었을때 골절 및 발목인대손상, 발목힘줄(건)손상, 발목연골손상 등 다양한 형태로 나타날 수 있습니다.

2)괜찮다 생각하여 초기 치료를 소홀히 한다면 최초 손상 부위가 불완전하게 치유된 상태로 유지되면 발목불안정을 초래해 만성적으로 발목관절에 통증을 유발할 수 있습니다.

발목인대손상(파열),외측 족관절 불안정성

1)외측 족관절 불안정성(lateral ankle instability)은 스포츠 손상 중 발목에서 가장 많은 손상입니다. 스포츠 활동시에 흔히 취하는 발목의 족저 굴곡자세(plantarflexion)에서는 골성 구조가 해부학적인 안정성을 유지하지 못함으로 주변 인대로만 안정성을 유지하게 됩니다. 이 자세에서 주로 내번(inversion)손상을 받게 되고, 바깥쪽 인대의 손상이 많습니다.

-손상의 정도에 따라, 전방 거비 인대(anterior talofibular ligament)만 손상이 있는 경우를 1단계로, 전방 거비 인대와 종비 인대(calcaneofibular ligament)의 손상이 동시에 있는 경우를 2단계, 여기에 후방 거골비골인대(posterior talofibular ligament)의 손상까지 동반된 경우를 3단계로 구분합니다.

-증상은 주로 족관절의 외측부 동통과 발목이 빠지는 듯한 불안감이며, 운동선수에서는 급격한 방향 전환이나 급정지 등의 동작에서 순발력이 떨어지고 불편함을 호소합니다. 이런 외측 족관정 불안정성은 급성기 손상과 만성적인 손상으로 나누어 진단하고, 치료를 시행하여야 합니다.

-외상 혹은 족관절의 내번 손상이 급성으로 발생하였을 때에는 초기 치료가 매우 중요합니다. 충분한 고정 기간과 PRICE(Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation)요법으로 철저하게 인대의 치유를 위한 노력이 부족하면, 손상된 인대가 치밀하지 않고, 헐겁게 치유되어 그 역할이 떨어질 수 있습니다.

-그러므로, 위 초기 치료의 원칙을 지키면서 석고 고정, Aircast 등의 발목 보조기를 이용하여 약 4~6주간의 고정을 시행해야 할 것입니다. 이후에는 비골건 강화 운동, 고유 수용체 회복 프로그램 등을 시행해서 재발을 방지하고, 만성 족관절 불안정성으로 진행하지 않도록 유의하여야 합니다.

-이런 보존적인 치료로도 80~90%에서 좋은 결과를 보일 수 있습니다. 만성 족관절 불안정성은 빈번한 족관절 염좌나 급성 족관절 염좌를 방치한 경우 약 10~20% 발생되고, 이 경우 이학적 검사 상에서는 전방 거비 인대 부착부나 종골 비골 인대 부착 부위의 압통이 발견되고 족관절의 전방 전위 검사에서 5 mm 이상의 전방 전위를 보이는 것이 일반적입니다.

-6개월 이상의 보존적인 치료에도 호전이 없거나, 순발력이 떨어지거나, 기능적인 장애가 발생하거나, 혹은 동반손상이 있어 해결되지 않으면 수술적 치료를 고려해야 합니다.

-수술은 해부학적 방법과 비골건 등을 이용한 비해부학적 방법이 사용가능하나, 일반적으로 해부학적 방법이 선호되고 있으며, 특히 전방 거비 인대와 종비 인대를 해부학적으로 정복 및 봉합을 시행한 후에 하신전 지대(inferior extensor retinaculum)을 덧붙여 주는 Gould의 변형 Bro¨strom 술식이 유행중입니다.

-수술 후 약 6주경부터 가벼운 조깅을 시키고, 약 3개월 경과에서 이전의 스포츠 활동으로 완전 복귀를 시키는 것이 일반적인 재활 수순입니다.

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치료전 검사 (preoperative )
-단순한 급성 손상인 경우에는 MRI 검사가 꼭 필요한 것은 아니나 증상이 계속되는 경우에는 MRI 검사를 해 보는 것이 추천됩니다. 전방 거비 인대의 상태를 확인하는 것과 함께 동반될 수 있는 골연골 손상 등의 병변을 알아보기 위한 것입니다.

이학적 검사와 스트레스 촬영 (physical examination and stress radiographs)
-외측 족관절 만성 불안정성을 검사하는 데는 이학적 검사 또는 방사선학적인 검사가 중요한 것으로 생각되고 있습니다.

-내반 스트레스 방사선 촬영은 이학적 검사에서 족관절의 불안정성을 확인한 것을 객관적인 증거로 남기는 것입니다. 이학적 검사에서는 전방 전위가 5 mm 이내를 1단계, 5~10 mm를 2단계, 10mm 이상인 경우를 3단계로 정의하고 있습니다.

-이 기준에 따라서, 정상 발목 혹은 건측과 비교해 보아서, 검사 시행자가 몸에 익혀 좀 더 객관적으로 검사를 시행할 수 있어야 할 것입니다.

-또 하나 중요한 것은 반대편 건측과 항상 비교를 해 보는 것입니다. 불안정성이 2단계 정도로 이학적 검사상 확인되더라도, 건측이 증상이 없으면서 같은 정도의 불안정성이 관찰이 되는 경우에는 관절이 선천적으로 유연한 경우일 수도 있으며(general laxity), 혹은 다른 손상을 의심해 볼 수 있습니다.


동반된 질환 (associated lesions)
-외측 족관절 만성 불안정성은 동반되는 병변이 있을 수 있으며, 수술이나 치료에 있어서 이러한 동반된 병변의 유무는 아주 중요합니다. 여러 문헌에서도 보고되는 것과 같이 대표적인 동반 병변으로는 비골 원위부 부골, 경골 원위부 부골, 전방 충돌증후군, 활액막염, 거골의 골연골 병변, 관절내 유리체, 원위 경-비인대 손상, 거골의 무혈성괴사 등이 있습니다.

-보존적인 치료를 시행함에도 증상이 오래가거나, 초기 진단과 상이한 증상을 호소하는 경우에는, 동반 병변에 대해 염두에 두고 다시 이학적 검사를 시행하고, MRI 등 정밀 검사를 시행하는 것이 바람직합니다.

-특히 골연골 병변을 동반한 외측 족관절 불안정성의 경우 수술적 혹은 비수술적인 치료를 시행한 후에 계속 통증을 호소하며, 재활 및 물리 치료를 시행하는 기간이 길어질 수 있습니다.

-이런 경우에는 골연골 병변을 관절경이나 개방적 방법으로 변연 절제술을 시행하고, 다발성 천공술을 시행하여, 재활 기간을 빠르게 가져가는 것이 한 방법일 수 있습니다.


수술의 결정 (decision making)
-수술의 결정은 환자가 호소하는 통증과 이학적 검사상에서 전방 전위 검사상 불안정성을 동반하고 있어야 하며, MRI나 스트레스 방사선 검사와 같은 객관적인 검사 소견 등의 3가지가 동시에 나타날 경우입니다. 환자의 증상 중 가장 중요한 것은 동통이며, 불안정성을 호소할 때는 자주 삐거나 삘 것 같은 느낌이 있고, 운동을 하기 힘들고, 울퉁 불퉁한 길을 내려가기가 불편해 집니다.

-족관절에 불안정성을 호소하는 경우에는 발목 보조기(Aircast)를 채워 보는 것이 도움이 될 수 있습니다. 발목 보조기를 채워서 발목이 내외번이 일어나지 않도록 고정을 하여, 불안정성에 대한 처치를 시행하여 증상이 호전이 되면, 동반된 병변이 없는 단독 외측 족관절 불안정성으로 진단하고, 불안정성에 관한 외측 인대 수술만 시행하여도 증상이 호전이 될 것을 예측할 수 있습니다. 발목 보조기로 증상의 호전이 없는 경우는 동반 질환을 생각하고 더 자세한 검사를 해 보는 것이 좋습니다.


수술 후 재발(recurrent instability)
-외측 족관절 만성 불안정성에 대한 변형 Bro¨strom 수술을 시행하고 난 후 재발하는 경우를 흔히 접하게 됩니다. 외래에서 추시 관찰을 해 보면 다시 불안정성이 생기는 경우가 많고, 수술하고 나서 튼튼한 발목 자체도 시간이 지날수록 불안정성이 점점 늘어나는 경우가 많습니다.

-인대와 관절낭에 병증이 있는 상태에서 해부학적으로 재봉합을 시행해주는 술식 만으로는 외측 족관절 만성 불안전성 환자를 완전한 기능으로 되돌리는 것이 임상적, 이론적으로 가능한 것일까 하는 질문에 대한 연구는 아직 미흡한 상태입니다.

-하지만 환자의 증상 자체가 대부분에서 어느 정도까지는 수술의 결과에 대하여 만족을 하며, 재 염좌를 입는 횟수가 현격히 줄기 때문에 해부학적 술식에 대한 만족도는 비교적 높은 편입니다.

 증상이 심한 재발인 경우 다시 해부학적인 봉합을 재시도 할 수도 있으며, 비해부학적으로 비골근 및 주변 근육을 이용하여, 인대 고정술을 시행할 수도 있습니다.

-운동 선수인 경우에는 관절 운동의 각도를 유지하는 것도 경기중의 유연성과 순발력을 보존하는데 중요한 요소이기 때문에 인대 고정술을 잘 선택하지 않는 편입니다.

-심한 불안정성을 보이며 MRI 소견에서 filling defect를 보이는 경우 혹은 비골 전방에서 전방 거비 인대의 견열이 일어난 경우에는 일반적으로 사용되는 변형 Brostrom 술식 만으로는 재발의 가능성이 있어 비골에서 전방 거비 인대가 기시하는 부분을 정확히 복원하는 술식이 선호되고 있습니다

예후가 좋은 경우와 예후가 좋지 않은 경우(prognosis)
-만성 족관절 불안정성에 대한 수술적 가료는 장기 추시에서도 대부분 양호한 결과를 보입니다. 예후가 좀 더 좋은 경우는 소골(ossicle)등이 있어 동통을 유발하고 불안전성이 동반되어 있는 경우에 이를 제거하고 불안전성을 치료하는 경우가 다른 경우보다 비교적 환자의 만족도가 더 높습니다.

-동통을 일으키는 비골하 부골(Os subfibulare)을 제거하고, 변형 Bro¨ strom수술을 시행하여 생체역학적인 힘을 교정함으로 결과가 더욱
좋은 것으로 사료되고 있습니다. 전반적으로 인대의 이완(laxity)이 존재하는 경우나 족관절의 내반 변형이 동반되어 있는 경우에는 재발의 경우가 많고 예후가 좋지 않는 경우에 속합니다.

-또 동반된 질환이 많은 경우 특히 거골의 골연골 손상 등이 있는 경우는 비교적 결과가 좋지 않습니다.