발뒤꿈치통증 족저근막염 아킬레스건염 원인과 치료
-발목 발 발바닥 통증의 통상적인 원인은 족저 근막염,아킬레스 건염, 지간 신경총 ,무지외반증 ,엄지 종자골 피로 골절, 골막염,발목 불안정증, 염좌,힘줄염, 발등 발가락 통증 ,하지방사통 등이 있습니다.
■족저근막염
■아킬레스 건염
■외측 족저신경 압박
■족근관증후군
1.족저근막염
원인:
1).스포츠활동, 기타 과도한 족저근막으로의 자극에 의한 경우:족저근막의 미세손상과 치유과정에서 족저근막의 조직변성, 종골 부착부에서의 골극형성 등의 변화가 일어나게 되며, 상당한 시간에 걸쳐 일어나는 경우가 대부분입니다.
골극은 족저근막 종골부착부의 과도한 tension에 의해 생기지만 통증의 직접적인 원인은 아닌 것으로 보고 있습니다.
2.노화에 의한 족저근막의 퇴행성 변성:족저근막 조직 자체의 퇴행성 변성과 종골 바로위 지방조직인 fat pad의 노화에 의한 위축으로 족저근막과 발뒤꿈치의 충격흡수능력의 저하가 오게되면서 족저근막염이 생기는 경우입니다.
3.전신성 질환에 의한 경우:류마토이드 관절염, Reiter 증후군, 강직성척추염 등이 있습니다.
4.족저신경 병변과 동반된 경우:정확한 통증 발생 기전에 대해 명확한 정설이 확립되지 않은 경우이나, 족저근막염 환자중에는 타 부위의 통증과 함께 외측 족저신경 압박에 의한 발뒤꿈치 내측의 통증을 호소하는 경우가 있습니다.
증상:
1.주로 발뒤꿈치의 내측을 따라 통증이 생깁니다.
2.체중부하시에 통증이 생기며, 아침에 첫발을 뗄때와 저녘 무렵 통증이 가장 심하게 나타납니다.
3.장시간 서있는 경우 통증이 악화되고, 활동을 하면 다소 통증이 완화됩니다.
4.환자가 통증을 호소하는 발뒤꿈치 부분을 누르면 압통이 발생합니다.
5.발가락을 발등쪽으로 강하게 제치면 통증이 악화됩니다
진단:
1.상기의 임상증상과 유발원인으로 임상적 진단이 가능합니다.
2.스트레스 골절과 감별이 필요한 경우는 방사선 촬영을 합니다.
3. 족저근막의 변성이 심하다고 판단되는 경우에는 초음파검사, MRI검사가 필요 할 수 있으나, 최근에는 초음파검사를 통해 검사를 하는 것이 보편적인 검사로 인정받고 있습니다. 그 이유는 초음파검사의 간편성, 경제성, 안전성 때문입니다.
4.전신성 질환이 의심되는 경우에는 임상병리검사가 바람직하며, bone scan을 통해 원인이 밝혀지는 경우도 있습니다.
치료:
1.전체 환자중 90% 정도는 비수술적치료에 의해 치료가 가능합니다.
2.증상이 경미한 경우는 족저근막, 아킬레스건, 종아리근육의 스트레칭과 운동치료로 증상 호전이 가능합니다.
3.증상의 완화를 위해 소염제투여, 재활치료, iontophoresis(소염제의 국소흡수를 증가시키기 위한 전기자극치료) 등을 합니다.
4.직업적인 이유로 장시간 보행이 불가피한 경우는 arch support, 실리콘 힐패드, 힐컵 등의 사용이 도움이 됩니다.
5.야간부목은 다소 족저근막염의 증상완화에 도움이 되는 것으로 보고 있습니다.
6.4-6주간의 보존적인 치료에 반응을 보이지 않거나 재발성의 경우 주사치료나 3-5회의 체외충격파치료를 고려해 볼 수 있습니다.
족저근막염에서 체외충격파시술의 치료기전에 관해서는 족저근막에 반복된 미세손상을 일으켜 growth factor, stem cell의 release를 통해 족저근막으로의 혈류를 증가 시킴으로써 치유과정에 기여한다는 보고가 최근 설득력을 얻고 있습니다.
체외충격파치료의 효과는 통증 완화, 운동범위와 기능의 향상 모두 있는 것으로 인정되고 있습니다.
7.스테로이드 국소주사요법은 반복 주사시 족저근막염의 파열을 일으킬수 잇다는 보고가 잇습니다.
8.보톡스주사는 근경직, 국소통증의 완화, 소염작용 등의 효과를 보이나 중장기 효과에 대해서는 좀더 장기간의 추시가 필요한 것으로 보고 있습니다.
9.RF(radiofrequency) 치료는 최근 임상 연구 결과 7일-10일 내에 통증을 완화시키는 것으로 보고되고 있으며, 작용기전은 신생 혈관 형성에 의해 변성된 조직을 재생시키는 효과가 있는 것으로 평가되고 있습니다.
10.최근 다양한 치료법에 의해 수술적치료를 요하는 환자의 경우는 지속적으로 감소하고 있는 추세이나, 신경압박의 경우에는 제한적으로 근막절개술을 고려해 볼수 있습니다.
11.만성 난치성 재발성 족저근막증의 경우에는 체외충격파치료와 병행하여 DNA주사 치료를 시행하는 것을 고려해 볼 수 있습니다.
2.아킬레스건염 (Achilles tedonitis) 아킬레스건염이란?
아킬레스건은 발뒤꿈치에 있는 힘줄로,, 뛸 때는 체중의 약 5배~7배의 하중을 견딥니다.
아킬레스건염은 이러한 스트레스나 과도한 사용, 퇴행성 변화 등의 원인으로 발꿈치 후방이나 아킬레스건 주변의 통증과 열감, 부종을 동반합니다.
아킬레스건염은 잘못된 운동 습관이나 비만, 평평족 및 요족 등 여러 원인에 의해 아킬레스건에 반복적인 충격이 가해지고, 충격 흡수 능력의 한계를 벗어나게 되면 아킬레스건에 미세한 손상이 나타나는데, 이로 인해 염증반응이나 퇴행성 변화가 생기는 질환 입니다.
증상
아킬레스건염의 통증은 지속적이고 매우 심하며 발목 뒤쪽에 국한됩니다. 발의 저항성 족저굴곡시 통증이 재현되며, 수동적으로 족저굴곡시 삐꺽거리거나 갈리는 듯한 느낌이 느껴집니다.
질환이 진행되면 가벼운 운동이나 휴식을 취할 때도 통증이 있습니다. 또 종아리까지 통증이 생겨 걸을 때 아픕니다. 경우에 따라 부종과 열감, 종아리에 쥐가 잘 나는 증상이 생길 수도 있습니다.
■후방 뒤꿈치 아킬레스건 부위에 통증이 나타납니다. (특히 움직일 때 심해집니다.)
■보행시에 발뒤꿈치 부위에 통증이 느껴집니다.
■발뒤꿈치 주변 부위가 발갛게 붓습니다.
■발뒤꿈치 부위에 국소적인 열감이 나타납니다.
진단
진단은 엑스레이와 근골격계 초음파 검사 유용 합니다만, 세부적인 것까지 필요 시 MRI(자기공명영상)촬영을 할 수도 있습니다.
경과 및 치료
아킬레스건염은 초기에 제대로 치료하지 않으면 만성으로 가기 쉽습니다.
초기치료로 우선 운동이나 활동을 줄여 염증이 생긴 아킬레스건을 쉬게 해 주어야 합니다. 그러면서 통증과 부종 감소에 도움을 주는 소염제를 먹습니다.
또 보존적인 방법으로 신발의 뒤꿈치 부분을 2~3cm 정도 높여 주면 아킬레스건에 가해지는 체중 부하가 감소되어 일시적인 통증 완화에 도움이 됩니다.
이러한 보존적 치료를 2~3주 정도 해도 통증이 계속 지속된다면 보다 적극적인 치료를 해야 합니다. 최근 체외충격파를 아킬레스건염의 치료에 쓰기도 합니다.
보존적인 치료에 반응을 보이지 않는 경우 초음파로 보며 약해진 아킬레스건 부위에 증식액을 투여하는 프롤로치료(프롤로주사,프롤로테라피)를 고려해 볼 수 있습니다.
점액낭염이 동반된 경우에는 동반된 점액낭염의 치료를 병행해야 임상경과를 단축시킬수 있습니다.
■Prolo 인대강화주사 치료
■ 체외 충격파 치료
■운동 치료 (통증이 없는 한도에서 가벼운 걷기 운동을 합니다.)
■신발 교정 (뒷굽을 2~3cm 높입니다.)
■근력 운동 (아킬레스건 충격 흡수능력을 향상시키기 위해 종아리 근력 운동을 합니다.)
■약물 요법 (심한 염증반응이 있는 경우 소염 진통제를 사용하기도 합니다.)
■물리 치료 (온찜질, 냉찜질 등을 사용합니다.)
족저근막염이 잘 낫지 않는 경우 다음과 같은 상황을 고려해 볼 수 있습니다.
1.유사 증상을 보이는 외측 족저신경압박, 족근관증후군, 발뒤꿈치 지방위축에 의한 경우
2.족저근막염에서 조직변성이 심하게 진행된 족저근막증에 의한 경우
1번의 경우는 해당 질환에 대한 적절한 치료를 통해 증상의 호전을 기대 하실 수 있으며, 2번의 경우는 보다 적극적인 족저근막의 상태 개선을 유도 할 수 있는 치료가 필요합니다.
*외측 족저신경 압박
- 달리기를 많이 하는 경우나, 발의 회내전이 심한 경우 외측 족저신경의 제 1분지가 발뒤꿈치의 내측에서 압박되어 발뒤꿈치통증이 생기게 됩니다.
- 증상은 많이 걷고나면 아프거나, 저녘에 통증이 심하다고 호소하는 경우가 많습니다.
- 때로 발목, 종아리쪽으로 통증이 나타나기도 합니다.
- 눌러서 아픈 통증 즉 압통은 발뒤꿈치의 내측에서 나타납니다.
- 족저근막염과 동반되어 발생할수도 있습니다.
*족근관증후군(tarsal tunnel syndrome)
- 족근관이란 발목 안쪽 복숭아뼈와 뒤꿈치뼈, 굴근지대라는 결체 조직사이의 타원형 모양의 공간을 말합니다.
- 족근관내에는 후경골건, 장족지굴건, 장 족무지굴건, 후경골동맥과 후경골신경이 있습니다.
- 족근관증후군이란 여러 가지 원인으로 후경골신경이 눌려 통증, 운동시 통증, 감각이상이 일어나는 경우를 말합니다.
원인
1.족근관 외적 요인
- 발목과 발뒤꿈치의 외상으로 골편이 생겨 누르는 경우
- 심줄의 건초염, 결절종
- 강직성척추염, 류마티스관절염으로 인해 연부조직과 뼈의 잠식이 발생한 경우
2.족근관 내부의 요인
- 정맥류,신경주위의 섬유화, 신경초종 등이 있습니다.
임상증상
1.장딴지 내측, 발바닥에 이상감각, 통증이 발생합니다.
2.밤이 되면 증상이 더 심해집니다.
진단
1.후경골신경의 분지 지배영역에 상기 증상이 나타나고, 근위축을 동반할수 있습니다.
2.후경골신경을 자극하면 증상이 유발됩니다.
3.근전도검사에서 후경골신경의 신경전달속도의 이상을 확인합니다.
치료
1.3주간 소염제투여와 발목보호대를 착용합니다.
2.상기 치료에 반응이 없는 경우 국소주사요법을 1-2회 시행해 볼 수 있습니다.
3.국소주사에도 반응을 보이지 않거나, 재발성의 경우 3-5회의 체외충격파치료를 고려해 볼 수 있습니다.
4.이상의 치료가 실패한 경우 수술적으로 굴근지대를 절개해 후경골신경의 압박을 해소해야 합니다.
프롤로테라피(증식주사치료)
-프롤로테라피는 병변 부위의 자연치유 능력이 부족하여 자연치유 과정에 대한 보조적 조치가 필요할때 병변 부위를 자극할수 있는 성분의 제재를 병변 부위에 주사함으로서 병변 부위의 치유를 촉진시키는 치료 방법입니다.
-가장 흔히 적용되는 질환은 근골격계 인대손상, 건(힘줄)손상으로 증식 성분이 주사되면 이에 반응하여 국소 염증 반응을 일으켜 치유 기전(cascade)이 진행되게 합니다. 이 과정의 결과로 병변내에 새로운 콜라겐이 형성되고, 콜라겐 조직의 성숙과정을 거쳐 인대와 건(힘줄)의 강화가 일어나게 됩니다. 따라서, 프롤로테라피를 인대강화 주사라고도 부릅니다.
-중장년층 분들에서는 손상의 병력 없이도 조직의 퇴행 또는 변성 만으로도 인대, 건의 약화가 일어나 흔히 통증을 일으키기도 하는데, 어깨 회전근개 건(힘줄)의 변성으로 어깨통증이 생기는 경우가 그 대표적인 경우입니다. 이와 같은 경우도 약해진 조직에 증식 성분을 주사하여 약해진 조직을 강화시켜 통증을 완화할 수 있습니다.
-이때 가장 중요한 점은 손상된 경우에 비해 변성이나 퇴행에 의해 조직이 약해진 경우는 변성된 조직의 강화를 위해 더 정확히 증식 성분이 조직에 주사되어야 하며, 충분한 양의 증식 제재가 주사되어야 하고, 일련의 증식 과정을 통해 충분히 조직의 강화가 일어 날때까지 반복해서 증식치료가 필요하다는 점입니다.
-따라서, 최근에는 기존의 병변 주위 여러 부위에 증식제재를 주사하는 방식 보다는 초음파로 병변을 보면서 병변내 가장 약한 곳에 집중적으로 증식 성분 제재를 주사하는 방식이 선호되고 있습니다.
-무릎관절에서는 많은 인대, 건 조직과 반월상연골, 반월상연골이 부착된 원주테라는 부착부 조직이 주요 정적 안정 구조물이며, 대퇴사두근, 햄스트링과 같은 큰 근육들이 동적 안정 구조물로 작용하게 됩니다. 따라서, 손상, 노화 등에 의해 무릎의 안정성이 저해된 상태에서도 프롤로테라피가 효과적으로 안정 구조물인 인대, 건, 원주테 등을 강화 시킴으로써 무릎통증을 완화 시킬 수 있습니다.
-최근 반월상연골 주변부손상, 초기 퇴행성관절에서 활동에 의한 기계적 원인의 통증의 감소를 위해 프롤로테라피가 보편화되고 있는 추세입니다.
-또한, 척추의 주된 안정화 구조물인 디스크, 후관절막, 장요인대, 천장관절 등이 약해진 경우에서도 프롤로테라피가 적절히 시행되면 척추의 안정성이 향상되어 이들 구조물의 약화로 인해 발생된 기계적 성격의 통증은 완화될수 있습니다. 그러나, 통증 수용체를 자극하여 생기는 nociception에 의한 통증, 변성된 디스크에서 발생된 화학물질에 의한 화학적 원인의 통증은 증식치료로 완화되지 않습니다.
1.
원인
증상
진단
치료
